Çocuklarda altını ıslatma tedavisi

Birçok anne – baba için kabus olan çocuklarda altını ıslatma tedavisi için sorunun niteliğine göre farklı yöntemlerin kullanılması tavsiye ediliyor.

Çocuklarda altını ıslatma tedavisi

İnatçı altını ıslatmaların ayırıcı tanısında idrar yolu enfeksiyonları, ektopik üreterler, epispadias, pubis kırıkları, spina bifida, geniş mesane boyun anomalisi, üriner sistem cerrahisi komplikasyonu (iatrojenik enürezis ) gibi ürolojik sorunlar, hipertiroidizm, diabetes insipitus ve diabetes mellitus gibi endokrinolojik sorunlar, epileptik nöbetler, orak hücreli anemi ve bazı hemoglobin anormallikleri ve alerjik nedenler de akla gelmelidir.

Altını ıslatmanın ayırıcı tanısı

İdrar yolu enfeksiyonları özellikle kızlarda EN sebebi olabilmektedir. Bir çalışmada enüretik kızların % 24’ünde yalnızca antibiyotik kullanımı ile belirgin bir düzelme saptanmıştır.

Bu nedenlerle başvuran her çocuğa rutin idrar tetkiki yapmak gerekir. Enüretiklerin ancak % 1’inde radyolojik olarak gösterilebilen bir lezyon saptanmıştır. Bu nedenle, öykü ve muayenede patoloji düşündürmeyen olgulara ileri tetkikler yapılması gereksizdir.

Ayrıca kronik konstipasyonu olan çocuklarda da mesane kapasitesi küçüldüğü için EN ortaya çıkabilir.

Altını ıslatan çocuğa yaklaşım

– Bu durum bir çok çocukta sık görülmektedir ve utanılmaması gerekmektedir.

– Altını ıslatan çocuğu cezalandırmak, kabullenmemek uygunsuz ve etkisizdir.

– Çocuğun dikkati probleme yoğunlaştırılmamalıdır.

– Başarısızlıklar dikkate alınmamalı, başarı ödüllendirilmelidir.

5-6 yaşından önce tedaviye başlamak nadirdir. Bu yaşlardan daha küçük enüretik çocuğu olan ebeveynlere problemlerine çözüm bulmak için danışmanlık yapılır. Fakat 6 yaşından büyük olanlar daha aktif yardıma ihtiyaç duyarlar.

Tedavi yönteminin seçimi nedensel etkenlere, çocuğun yaşına, sorunun sıklığına, sonuçlarına ve tedavinin aciliyetine göre yapılır. EN tedavisinde çeşitli tekniklerden birkaçının birlikte kullanılması önerilir. İlaç tedavisine ancak zorunlu durumlarda başvurulmalıdır. Tedavide çeşitli tekniklerin birlikte kullanılması şeklinde çok yönlü yaklaşımlardan söz edilmektedir. Bu teknikler şunlardır:

Motivasyon teknikleri ile altını ıslatma tedavisi

Altını ıslatma tedavisi için kullanılan yöntemlerden biri motivasyon teknikleri uygulamaktır. Motivasyon teknikleri ile altını ıslatma tedavisi de birden çok şekilde olabiliyor.

Kayıt tutma ve ödüllendirme

Enürezis tedavisinde takvim tutma ve ödüllendirme teknikleri hem çocuğun motivasyonunu artırıcı hem de sorumluluk verici yöntemlerdir. Çocuk ıslak veya kuru geceleri bir takvim üzerinde işaretler. Yazma bilmeyenler güneş ve yağmur resmi ile, bilenler yazı ile belirtebilirler. Bu işaretler kesinlikle çocuğun kendisi tarafından yapılmalıdır. Haftalık kontrollerde kuru günler çoksa çocuk ödüllendirilir (çocukla onun istediği bir oyun oynamak gibi). Duygusal içerikli ödüller (aferin denmesi, kucaklama, başını okşama, başarısını abartma vb.), somut ödüllerde (oyuncak, yiyecek vb.) göre daha etkilidir.

Sıvı kısıtlanması ve gece uyandırma

Akşam yemeğinden sonra sıvı alınmasının (çay, kola, karpuz vs.) kısıtlanması uykudaki idrar miktarını azaltabilir. Sıvı kısıtlaması konusunda sorumluluk çocuğa verilmeli, konunun yeni bir inatlaşma odağı haline gelmesi engellenmelidir.

Çocuk yatarken mutlaka tuvalete gitmeli ve yattığında tuvalet için kalkma konusunda kendini koşullandırmalıdır.

Çocuklar uyuduktan 1-1.5 saat sonra uyandırılıp tuvalete gitmesi sağlanırsa sıvı kısıtlamasının başarısı artar. Çocuğun gece tam olarak uyandırılması gerekir. Yarı uyur tarzda idrarının yaptırılması, uykuda idrar yapma gibi yorumlanır.

Mesane jimnastiği ile altını ıslatma tedavisi

Altını ıslatma tedavisi için kullanılan bir diğer yöntem de mesane jimnastiği tekniği uygulamaktır. Mesane jimnastiği teknikleri ile yapılan altını ıslatma tedavisi de motivasyon teknikleri gibi farklı şekillerde olabiliyor.

Mesane eğitim eksersizleri

İşeme sıklığı ve atılan idrar miktarı birkaç gün izlenerek bir baz elde edilir. Bunun için çocuğun, küçük bir plastik kaba idrarını yapması ve ailesinin bunu iki üç gün süreyle ölçmesi ve sıklığını kayıt etmesi istenir.

İdrar yapma sıklığı günde 5 ile 7 defadan fazlaysa ve idrar volümü her yaş için 30 cc den daha az ise küçük fonksiyonel mesane kapasitesi düşünülür ve bunu artırmaya çalışılır. Hergün belli zamanda, genellikle sabahları veya okuldan sonra, çocuğun fazla miktarda sıvı içmesi (500 cc kadar) ve idrar yapmayı mümkün olduğu kadar ertelemesi istenir. Atılan volüm haftada birkaç defa ölçülür. Amaç, yeteri kadar idrarı tutabilen bir mesane kapasitesine ulaşmaktır. Bu yöntem tek başına veya sfinkter eğitim eksersizleri ile birlikte % 30 ile % 35 çocukta başarılıdır.

Sfinkter eğitim eksersizleri

Çocuktan gündüz idrarını yaparken birçok defa aniden kesmesi ve tekrar yapması istenir. Bu teknik sfinkter kaslarının tonusunu artırabileceği gibi çocuğun idrar yapma kontrolünün farkında olmasını da sağlar. Bu yöntemi daha çok 9 yaşından büyük çocukların uygulayabildikleri bilinmelidir.

Koşullandırma (alarm cihazı) ile altını ıslatma tedavisi

Yukarıda belirtilen teknikler ile sonlanmayan enüreziste tedavi planının diğer fazı olan koşullandırmaya geçilir. Zeka özürlü çocuklar ile yukarıdaki önerileri herhangi bir şekilde takip edemeyen çocuklarda da tedaviye bu fazda başlanır.

Koşullandırma eğitiminde çocuğun az miktarda idrar yapmasıyla bile etkin duruma geçen alarmlar yer alır. Cihaz pamuklu bir örtüyle ayrılmış iki tane metal levha, düşük voltajlı bir devreyi sağlayan bir pil, bir anahtar ve bir zilden oluşur.

Yatak yapıldığında metal levhalar çocuğun pelvisini rahatsız etmeyecek şekilde yerleştirilir. Çocuk idrarını yapmaya başladığında pamuklu örtü ıslanarak devreyi tamamlanır ve zil çalar. Çocuk uyanır, anahtarı kapatır ve mesanesini boşaltmak için kalkar. Bu sırada yatak yeniden yapılır ve çocuk yatağına geri gelmeden önce metal levhaların arasına kuru olan pamuklu yeni bir örtü konur.

Alarm yöntemi ile koşullandırmanın psikoterapi gibi diğer tedavi modalitelerine göre üstünlüğünü gösteren çalışmalar da vardır.

Bir ay içinde % 75-86 oranında etkili olduğu bildirilen bu yöntemin bir sakıncası da aileleri uzun süre meşgul etmesidir. Alarm cihazı, tedavi sonlandıktan sonra da % 56 ile en yüksek oranda kalıcılığı (rekürrens olamayan) olan tedavi seçeneği olarak değerlendirilmiştir. Tedavinin tamamlanması için en az 2 ay gereklidir.

İlaç ile altını ıslatma tedavisi

Genellikle ilaç tedavisine; davranış terapilerini bir ay süreyle uygun şekilde uygulamış fakat sonuç alınmamış vakalarda başlanır. İlaçların en çok altı ay süre ile kullanılması önerilmektedir.

İlaçlar kesildikten sonra enürezisin iyileşmesi veya tekrarlamasıyla ilgili farklı sonuçlar bildirilmektedir. Birçok çocuğun ilaçlar ile başlangıçta hızlı düzeldiği ve üçte birinde tam iyilik olduğu belirtilmektedir. İlaçlar, çocuk kuru kalmayı çok istiyorsa ya da tatile veya bir yakınının yanına gidecekse kullanılmalıdır.

Unutulmaması gereken nokta, tek başına ilacın enürezisi tedavi etmeyeceğidir. İlaç bırakıldığında genellikle bozukluk tekrarlar ve kullanım sırasında ilaca tolerans da ortaya çıkabilir.

EN tanısı alan çocukların 15 yıllık bir izlem çalışmasında bu çocukların 10 yaşından sonra davranım bozukluğu ve anksiyete bozukluğu açısından risk altında olduğu saptanmıştır. Bu nedenle EN’nın erken dönemlerde tedavisi daha da önem kazanmaktadır.