Kanser tedavisinde cerrahi girişimler

Bazı dokulardaki değişiklikler kötü huylu olmamakla beraber zaman içinde kansere dönüşebilme olasılığı nedeniyle hekimin dikkatini çeker. Örneğin; midede uzun süre iyileşmeyen derin ülserler, kalın bağırsaktaki poliplerden parmaksı yapıda olanlar, tiroiddeki iyod tutmayan işlev dışı düğümler, memedeki bazı sert salgı yapan tümörler.

Bu yöndeki kesin kararda hastanın yaşı, genel durumu, yakınmaları, psikolojik durumu gibi değişik etkenler, cerrahı yönlendiricidir.

Tanı için cerrahi: Yukarıda saydığımız ve benzeri doku değişikliklerinde kesin tanı, o doku çıkarılıp, mikroskopik inceleme yapılmadan konamaz. Olayın yerine göre ya dokudan bir parça alınıp inceleme yapılır veya doku değişikliğinin tümü çıkarılarak incelenir. Bir parça alınması için “biopsi” deyimini kullanıyoruz.

Bugünkü gelişmiş radyolojik incelemeler, şüpheli doku vücut içinde derinde de olsa o noktaya cerrahi kullanmadan, uygun bir iğne ile ulaşmamıza olanak sağlayabilmektedir. Bu durumda, “iğne biopsisi” deyimi kullanılmaktadır. Hastanın bayıltılarak tanı için yapılan cerrahi girişim sırasında, ameliyatın genişletilmesi kararı için mikroskopik sonucu gerektiren durumlar da doğmaktadır (Örneğin, memedeki şüpheli urlarda, yalnız düğümcüğü veya memenin tümünü çıkarmak kararı gibi). Bu durumda alınan örneğin, dondurularak derhal incelenmesinde “frozan section” İngilizce deyimi kullanılır.

Bu durumlarda göğüs boşluğunda veya karın boşluğunda bir tümörden şüphelenildiğinde ve önceden kesin tanı olmaksızın inceleme amacı ile yapılan cerrahi girişimlere “Eksploratuar Cerrahi” denir. Bu girişim karın boşluğunda ise “Laparatomi”, göğüs boşluğunda ise “Torakotomi” adını alır. Bu girişimler kesin tanı koyma yanında, eğer olay kanser tanısı ile sonuçlanırsa, ek olarak hastalığın yayılması ve evresi hakkında da elzem bilgileri sağlar. Bu evrendirme ilerde kullanılacak tedavi yönteminin saptanmasındaki en önemli etkendir.

Yıllar içinde gelişen teknik yöntemler tanı için gerekli girişimlerde cerrahi yöntem sayısının azaltılmasını sağlamıştır. Örneğin, fiberoptik teknik, büyük cerrahi girişim yerine vücut boşluklarına ışıklı hortumların yöneltilerek doku parçalarının alınabilmesini sağlamaktadır. Karın boşluğu için “laparoskopi” mide için “gastroskopi” akciğer bronş ağaçı için “bronkoskopi” adları ile anılan yöntemler örnektirler.

Bazı durumlarda tedavi sonuçlarının kesin sonucunu görmek ve devam edilecek tedavi yöntemine karar vermek için vücut boşluğunun cerrah tarafından tekrar görülmesinde yarar vardır. Bu tür cerrahi girişim İngilizce deyimiyle “second-look” olarak anılır. Örneğin yumurtalık kanserlerinde uygulanan bu ikinci girişimlerde ilk ameliyatta çıkarılamayıp da sonraki ilaç ve/veya ışın tedavisiyle küçülerek çıkarılabilir hale gelmiş tümör artıkları da varsa temizlenebilirler.

Tekrarlamada (nükste) cerrahi: Doğal seyri yavaş olan kanserlerde birinci tedavi girişimlerinden aylar veya yıllar sonra tekrar aynı bölgede veya komşu alanlarda hastalığın tekrar tomurcuklandığı görülebilir. Örneğin meme kanserinde derideki düğümcükler, bağırsak tümörlerinde tekrarlamalar, mesane ve tükürük bezi düşük dereceli tümörlerindeki tekrarlar gibi. Bu tekrarlayan tomurcukların cerrahi çıkarılması için yapılan girişimlere “Rekürrens cerrahisi” denir.

Şifaya yönelik cerrahi (küratif): Kanserde temel amaç, kanserli dokunun tümüyle ve hiçbir yayılma olmaksızın çıkarılmasıdır ki, bu gerçekleşmişse hastalık tekrarlamayacak ve hasta şifaya kavuşacak demektir. Hasta dokunun tümünün çıkartı-labildiği cerrahi girişim, küratif olarak tanımlanır.

Tümör küçültücü (reduktif) cerrahi: Ameliyat sırasında veya daha önceki incelemelerden tümörlü dokunun tümüyleçı-karılamayacağı anlaşılabilir. Ancak hastaya ışın ve ilaç tedavileri ile bir şans tanımak için çıkarılabilecek kadar tümörün ayıklanması yoluna gidilir. Bu tür cerrahi, sonucuna bağlı olarak “Reduktif cerrahî” deyimiyle tanımlanır.

Rahatlatıcı (palüatif) cerrahi: Kanserde olay tümüyle çıkarılamayacak düzeyde ilerlemiş ve hastanın günlük beden işlevlerini bozacak belirtiler başlamış olabilir. Örneğin bağırsak tümörlerinde bağırsak tıkanmasında sürekli kusmalar başlamış dışkılama tamamen durmuş olabilir. Büyüyen tümör baskısı ile şiddetli ağrılar ve felç durumu ortaya çıkabilir. Hastanın şifaya kavuşturulamayacağı bilinse bile, kalan hayatını nispeten rahat geçirebilmesi için bu baskıları kaldırmak amacı ile, cerrahi yoldan tümörün bir kısmı kazınır. Bu tür cerrahi girişimler “palliatif” deyimiyle anılırlar.

Cerrahi girişimlerde, amaç ve sonuca göre verilen bu adların yanında kullanılan teknik yönteme bağlı adlandırmalar da vardır. Kanser dokusu normal dokudan farklı olduğundan teknik bakımdan bisturi ile keserek ve ipliklerle bağlayarak, yapılması çok güç ince işlevler için değişik teknikler kullanılmaktadır.

Elektrik akımı geçen bir uç (elektrokoter) cerrahi sahadaki küçük damarcıkların kanamasının durdurulmasında, iltihaplanma gösteren dokuların yakılarak sterilize edilmesinde bir çeşit bisturi gibi kullanılabilir. Biraz değişik bir teknik de (cryo-surgery) adı altında elektrik akımı yerine dondurucu bir ucun kullanılarak cerrahinin yapılmasıdır. Özellikle derideki bazı benlerin çıkarılmasında bu yöntem sık olarak kullanılmaktadır. En son gelişen teknik ise “laser” ışınlarının yöneltilmesi ile kanserli dokuların bir çeşit yakılmasıdır. Bu yöntem önümüzdeki yıllar için gelişme vaadetmektedir.

Tedavinin ikinci temel taşı ışın tedavisinde de kullanma amacına, uygulama şekline göre adlandırmalar vardır. Işınlamada temel amaç, kanser hücrelerine yöneltilen ışın ile bu hücrelerin öldürülmesi, fakat çevredeki sağlam doku veya organa zarar verilmemesidir.

Şifa sağlayıcı radyoterapi: Var olan kanser dokusunun tümünü içine alan alana hücre öldürücü dozun uygulanabilmesine “küratif radyoterapi” denir. Bazı durumlarda ışınlamanın şifa sağlayamayacağı halde hastanın hayatını tehdit eden veya çok ağrılı bulguların kontrolü için “rahatlatıcı veya dindirici” amaçla da ışınlama yapılır ki, bu işlem “paliatif radyoterapi” adını alır. Örneğin rektum kanamalarında, bronş kanamalarında, omurilik basılarında, dolaşımda venöz dönüşen engellemesinde, sinir ağlarına olan basılarda uygulanan radyoterapi.

Işınlama X-ışınları, gamma ışınları ve elektronlar kullanılarak kanserli hücreleri öldürmektedir. Bu ışınların mümkün olan en kontrollü ve etkin şekilde uygulanması için teknik gelişmelerde büyük atılımlar sağlanmıştır. 1943′te yüksek enerjili X-ışını ve elektron hızlandırıcı Betatron, 1951 yılında da “çizgisel lineer hızlandırıcılar” ile Cobalt-60 cihazları geliştirildi. Çok sık kullanılan Cobalt-60 cihazlarındaki kaynak yüksek enerjili gamma ışını vermektedir. Bu kaynak kendi kendine de radyoaktif özelliğini yitireceğinden ortalama 5 yılda bir kaynağın yenilenmesi gerekir. Işınlama yöntemine göre de bazı deyimler kullanılmaktadır.

Eksternal – Dıştan ışınlama: Derideki kanserli doku dıştan yönlendirilen ışınlarla tedaviye alınır. Uygulamanın doğru yapılması için ışınlanacak alanın tam saptanması önemlidir. Radyolojik teknik başta olmak üzere bilgisayar yardımıyla ışın fizikçileri ve hekim elbirliği ile alanı, yönleri ve doz dilimlerini hesaplar. En önemli nokta komşu ve ışına duyarlı organların mümkün olduğunca az ışın almasıdır. Bu amaçla derin tümörler birden fazla yönden ışınlanır. Bu planlamada vücut modeli görevini yapan cihazlara “Simülatör” denir.

Vücut boşlukları ile komşu dokulardaki kanserlerde bu boşluklara sokulabilen ve ışın yayma özelliği olan gereçler radyoterapi için kullanılabilir. Örneğin rahim, rektum ve son zamanlarda yemek borusunda bu yöntem kullanılmaktadır ki, bu yaklaşıma “İntrakaviter-boşlukiçi radyoterapi” adı verilir. Gerek eksternal, gerekse intrakaviter ışınlama aralıklı zamanlarda yapılır. Günde bir veya birkaç defa belirli bir süre ışın verilir.

Bir diğer ışınlama yönteminde ise kanserli dokunun içine ışın yayma özelliği olan radyoaktif çekirdekler veya iğneler yerleştirilerek, ışınlama yapılabilir. Bu yönteme “Dokuiçi-lnterstisyel ışınlama” diyoruz. Daha sık rahim kanserinde uygulanan bu yöntem son zamanlarda akciğer kanserinde de denenmektedir. Bu yöntemdeki özellik hekimin kanserli dokuya ulaşarak bu çekirdekleri yerleştirebilmesidir. Işınlama çekirdekten tüm çevresine aynı değerde olacağından bu daha çok top gibi olan kanserli dokularda tercih edilmektedir. Ancak yeni tekniklerle iğne şeklinde ve ışın yayma özellikleri planlanabilen ışın kaynakları geliştirmeye çalışılmaktadır.

Bir diğer sınırlı ışınlama tekniği de kimyasal işlev özelliği taşıyan bazı organlara bu özgü kimyasal maddenin radyoaktif şeklinin verilmesidir. Böylelikle bu radyoaktif madde adı geçen organa giderek orada ışınlama görevi yapmaktadır. İyod tutan tiroidin kanserlerinde bu yöntem kullanılmaktadır. Ancak bir maddeyi bu kadar özgül seçici olduğunu bildiğimiz organ şimdilik yalnız tiroid ve eritrositlerdir.

Radyoterapi (ışınlama) değişik tür kanserler üzerinde farklı etkinlik gösterir. Bu bakımdan bu doku ve tümör türlerini şu şekilde kümelere ayırabiliriz. . .

Işının en etkili olduğu küme: Lenfatik doku (Hodgkin ve Hodgkin dışı lenfomalar), kemik iliği hücreleri (lösemilerde tüm vücut ışınlaması veya vücut dışı ışınlama veya lösemilerde ilik dışı organ odakları), testis (seminoma türü), yumurtalık (disger-minoma, granuiosa hücreli tümörü).

Işının etkili olduğu küme ise Orofarenks epiteli (orofarenks ve larenks epidermoid kanserleri), yemek borusu (epidermoid kanseri), deri (bazal hücreli kanseri), mesane değişken epiteli (mesane kanserleri).

Orta derecede etkili olduğu dokular: Bağ dokusu, beyinin nöroglial dokusu, damar endoteli, çoğalmakta olan kıkırdak ve kemik dokusudur. Bu dokulardan kaynaklanan kondrosarkomalar, osteosarkomalar her tür tümörün damar yumakları, beyin astrositomaları ışına orta derecede duyarlıdır.

Radyoterapinin az etkilediği dokular: Olgunlaşmasını tamamlamış kıkırdak ve kemik, salgı bezleri, bronş epiteli, pankreas epiteli, tiroid epiteli, karaciğer ve böbrek epiteli ve bu dokuların kanserleri sayılır.

Işına en dirençli dokular ise: Kas ve sinir dokusu ve bu dokuların tümörleridir. Ancak uygulamada bu duyarlılık derecelerinin yanı sıra, tümörün bulunduğu bölge ve çevresi de çok önemlidir.

Işınlamanın, ışınlanan alan, çevresindeki doku, toplam ışın dozu ve ışınlama aralığı ve de aynı anda kullanılan kemoterapi varsa birleşik etkiye bağlı, bazı yan etkileri söz konusüdur. Bu etkiler erken dönemde ve geç dönemde görülen etkiler olarak ayrılabilir Erken etkiler arasındaki en önemlisi kemik iliği baskısı sonucu kansızlık ve akyuvar sayısının azalmasıdır. Bunun yanında, halsizlik, bulantı şikâyetleri de ön plana geçebilir.

Geç van etkiler arasında ışınlanan alanın kalınlaşması, kanlanmasının bozulması ve kangrenleşmesi (radiobionekroz) görülebilir Bu tür nekrozun kemikteki şekli en sık alt çenede görülmektedir.

Işınlamadan sonra dış kökleri de zedelenerek dişler dökülebilir. Akciğer dokusunun fibrozu (elastikiyetinin kaybı) böbreğin sklerozu, bu organların normal işlevlerinde kayıplara neden olabilir. Dokuların bir çeşit kavrularak kalınlaşması, kanal yapısındaki organların tıkanmasına (bağırsak, idrar yolu, yemek borusu gibi) yol açabilir. Bu organlar delinebilir. Işınlamadan uzun süre sonra sinirlerin dejenere oluşu ve buna bağlı çeşitli sinirsel yan etkiler de ortaya çıkabilir.

Kanser tedavisinde üçüncü yöntemimiz ilaçla tedavi, 1940 yılından beri gittikçe artan bir ivme ile gelişmektedir. Amacına göre ilaç tedavisi de (kemoterapi) farklı deyimlerle anılır. Şifaya yönelik kemoterapi (Küratif kemoterapi) sonunda hastayı tam şifaya kavuşturan kemoterapidir. Bugün korionepitelioma, Wilms tümörü, Burkitt lenfoması ve ienfomaların bir bölümünde şifa sağlanabilmektedir.

“Rahatlatıcı -Palliatif kemoterapi” ise, sonunda şifa şansı olmasa bile hastanın şikâyetlerini ve kanserin toksik etkilerini azaltıcı, yaşam süresini hem de daha rahat koşullarda bir ölçüde uzatmak amacı ile uygulanan ilaç tedavisidir. Önleyici amaçla kullanılan ilaç tedavisine ise “Adjuvant-destek kemoterapisi” adını veriyoruz. Bu durumda kanser cerrahi veya ışın yöntemleri ile tümüyle çıkarılmış veya silinmiştir. Ancak, deneyimlerimiz böyle düşündüğümüz vakaların önemli bir bölümünde bir süre sonra yeni tomurcuklanmaların çıktığını göstermiş ve bu olay gözle saptayamadığımız yırtıkların zamanla odaklaşmalarına bağlanmıştır. Bu olası artıkların silinmesi için ilaç tedavisi önerilmektedir.